Asuhan Keperawatan Stroke

By On Wednesday, November 28th, 2012 Categories : Keperawatan
Advertisement

Asuhan Keperawatan Stroke, Contoh Asuhan Keperawatan Stroke atau Kumpulan Asuhan Keperawatan Stroke.  Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak,

Asuhan Keperawatan Stroke
Stroke Asuhan Keperawatan Stroke

A.     Pengertian Stroke

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesif cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan perdarahan darah otak non traumatik (Arif Mansjoer, 2000).

Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusak atau mematikan sel-sel otak (Wikipedia Indonesia, 2008).

Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa Stroke atau cedera serebrovaskuler ( CVA ) adalah defisit neurologis yang terjadi akibat terhentinya suplai darah ke otak yang dapat berakibat kerusakan dan kematian sel-sel otak yang menimbulkan gejala klinis antara lain kelumpuhan wajah atau anggota badan yang lain, gangguan sensibilitas, perubahan mendadak status mental, gangguan penglihatan dan gangguan wicara.

Stroke dibedakan menjadi dua yaitu stroke infark (non haemoragik) dan stroke haemoragik. Pada stroke infark, aliran darah ke otak terhenti karena arterosklerotik atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah, melalui proses arterosklerosis. Pada stroke haemoragik, pembuluh darah pecah sehingga aliran darah menjadi tidak normal dan darah yang ke luar merembes masuk ke dalam suatu daerah diotak dan merusaknya. Kurangnya aliran darah  ke otak akan menyebabkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusak atau mematikan sel-sel otak, kematian jaringan otak ini dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan tersebut.

B.     Patofisiologi

Untuk memudahkan penjelasan terjadinya stroke infark berikut ini akan penulis tuangkan patofisiologi dari stroke infark sebagai berikut :

Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) dan embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau mungkin terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis interna sering mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat kritis tertentu, maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan akan menyebabkan penurunan tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya perfusi otak akan menurun dan terjadi nekrosis jaringan otak.

Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler, diabetes mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar lemak dalam darah yang tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak, perubahan status mental (delirium, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel), gangguan penglihatan diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran darah serebral sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi berkurang dan akan menimbulkan kematian jaringan otak.

C.     Penatalaksanaan

Untuk mendukung pemulihan dan kesembuhan pada klien yang mengalami stroke infark maka penatalaksanaan pada klien stroke infark terdiri dari penatalaksanan medis/farmakologi, penatalaksanan keperawatan dan penatalaksanaan diet.

1.      Penatalaksanaan medis (Arif Mansjoer, 2000)

a.       Membatasi atau memulihkan infark akut yang sedang berlangsung dengan menggunakan trombolisis dengan  rt-PA (recombinant tissue – Plasminogen Activator).

b.      Mencegah perburukan neurologis :

1)      Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark yaitu terapi dengan manitol.

2)      Ekstensi teritori infark yaitu dengan pemberian heparin.

3)      Konversi hemorargik yaitu jangan memberikan anti koagulan

c.       Mencegah stroke berulang dini yaitu dengan heparin.

2.      Penatalaksanaan Keperawatan

Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu dalam merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji status pernafasan, mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan kandung kemih, melakukan kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah baring.

3.      Penatalaksanaan Diet

Penatalaksanaan nutrisi yang dianjurkan pada klien dengan stroke infark yaitu dengan memberikan makanan cair agar tidak terjadi aspirasi dan cairan hendaknya dibatasi dari hari pertama setelah cedera serebrovaskuler (CVA) sebagai upaya untuk mencegah edema otak, serta memberikan diet rendah garam dan hindari makanan tinggi lemak dan kolesterol.

D.    Pengkajian

Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark perlu dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan stroke infark. Pengkajian pada klien stroke infark menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges (1999) dan Lynda Juall (2006) adalah sebagai berikut :

1.      Aktivitas / istirahat

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas / istirahat, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : merasa kesulitan dalam melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis ( hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat.

Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan penglihatan dan gangguan tingkatan kesadaran.

2.      Sirkulasi

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami perubahan dalam sistem sirkulasi, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia

Tanda : hipertensi arterial, frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia, perubahan EKG

3.      Integritas Ego

Pada klien dengan stroke infark akan merasakan suatu perubahan keadaan emosional dalam dirinya, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : perasaan tidak berdaya dan putus asa.

Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan untuk mengekspresikan diri.

4.      Eliminasi

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami perubahan dalam kebutuhan eliminasinya, baik kebutuhan bak maupun bab, hal ini dapat diketahui melalui gejala sebagai berikut :

Gejala : perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus negatif.

5.      Makan / Minum

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan makan dan minum, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia, ada riwayat diabetes mellitus, peningkatan lemak dalam darah.

Tanda : kesulitan menelan, obesitas.

6.      Neurosensori

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami gangguan pada sistem neurosensorinya, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, kebas, penglihatan menurun, penglihatan ganda, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda : gangguan fungsi kognitif, kelemahan/paralisis, afasia, kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati rangsangan visual, pendengaran, kekakuan muka dan kejang.

7.      Nyeri / Kenyamanan

Pada klien dengan stroke infark akan merasakan suatu keadaan ketidaknyamanan, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : sakit kepala

Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot

8.      Pernafasan

Pada klien dengan stroke infark biasanya akan mengalami masalah dalam sistem pernafasannya, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : merokok

Tanda : ketidak mampuan menelan / batuk / tambatan jalan nafas, pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronkhi.

9.      Keamanan

Pada klien dengan stroke infark akan sangat rentan terhadap faktor keamanan, hal ini dapat diketahui melalui tanda sebagai berikut :

Tanda : masalah dengan penglihatan, tidak mampu mengenali objek, gangguan regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian sedikit terhadap keamanan.

10.  Interaksi sosial.

Pada klien dengan stroke infark biasanya akan mengalami kesulitan dalam melakukan sosial dengan lingkungan sekitarnya, hal ini dapat diketahui melalui tanda sebagai berikut :

Tanda : masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi

11.  Penyuluhan / Pembelajaran

Pada klien dengan stroke infark sangat diperlukan penyuluhan / pembelajaran untuk mencegah masalah lebih lanjut, hal ini dapat diketahui melalui gejala sebagai berikut :

Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien stroke untuk mengetahui penyebab dan daerah yang terkena menurut Doenges (1999) adalah sebagai berikut :

1.      Angiografi Serebral : membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik.

2.      CT Scan : memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan infark.

3.      Pungsi lumbal : menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis emboli serebral dan TIA.

4.      MRI : menunjukan adanya daerah yang mengalami infark, haemoragik, malformasi arteriovena.

5.      Ultrasonografi Doppler : mengidentifikasikan penyakit arterivena.

6.      EEG : mengidentifikasi masalah yang didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

7.      Sinar X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna dan parsial dinding aneurisma.

E.     Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data pengkajian yang telah didapat atau terkaji, kemudian data dikumpulkan maka dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan diagnosa keperawatan yang ada pada klien dengan stroke infark. Menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges (1999), Lynda Juall (2006) dan Wahyu widagdo, dkk (2008) diagnosa keperawatan pada klien stroke adalah sebagai berikut :

1.      Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai darah serebral, gangguan oklusif, haemoragik, vasospasme serebral, edema serebral.

2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan, paralisis.

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan.

4.      Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik, immobilisasi, inkontinensia, perubahan status nutrisi.

5.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kekuatan otot, kelemahan/kelelahan umum.

6.      Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori, transmisi, integritas, stress, psikologis.

7.      Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan kerusakan kognitif, nyeri, depresi.

8.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan, tidak mengenal sumber-sumber informasi.

F.      Perencanaan Keperawatan

Setelah diagnosa keperawatan pada klien dengan stroke infark ditemukan, maka dilanjutkan dengan menyusun perencanaan untuk masing-masing diagnosa yang meliputi prioritas diagnosa keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut :

1.      Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai darah serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral, edema serebral

Rencana Perawatan STROKE
NO
DX
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
1
Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan …… jam diharapkan perfusi jaringan efektif dg KH:
·       Perfusi jaringan cerebral: Fungsi neurology meningkat, TIK dbn, Kelemahan berkurang
·       Status neurology: Kesadaran meningkat, Fungsi motorik meningkat, Fungsi persepsi sensorik  meningkat., Komunikasi kognitif meningkat, Tanda vital stabil
Peningkatan perfusi serebral
·       Kaji kesadaran klien
·       Monitor status respirasi
·       Kolaborasi obat-obatan untuk memepertahankan status hemodinamik.
·       Monitor laboratorium utk status oksigenasi: AGD
Monitor neurology
·       Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil
·       Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan status memori.
·       Ukur  vital sign
·       Kaji peningkatan kemampuan motorik, persepsi sensorik ( respon babinski)
·       kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan cerebral
·       Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK
·       Laporkan pada dokter ttg perubahan kondisi klien
2
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  b/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis
Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan status nutrisi dg KH:
·      Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.
·      Identifikasi kebutuhan nutrisi.
·      Bebas dari tanda malnutrisi.
Managemen nutrisi
·      Kaji pola makan klien
·      Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya
·      Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan
·      kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan
·      tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c
·      monitor intake nutrisi dan kalori
·      Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral.
Nutritional terapi
§  kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT
§  berikan makanan melalui NGT k/p
§  berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan
§  monitor penurunan dan peningkatan BB
§  monitor intake kalori dan gizi
3
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.
Setelah dilakukan Askep ….  jam diharapkan terjadi peningkatan mobilisasi, dengan criteria:
Level mobilitas:
·       Peningkatan fungsi dan kekuatan otot
·       ROM aktif / pasif meningkat
·       Perubahan pposisi adekuat.
·       Fungsi motorik meningkat.
·       ADL optimal
Latihan : gerakan sendi (ROM)
·       Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik
·       Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan
·       Kolaborasi dg fisioterapi utk program latihan
·       Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan
·       Jaga keamanan klien
·       Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif.
·       Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan
Terapi latihan : kontrol otot
·       Kaji kesiapan klien utk melakukan latihan
·       Evaluasi fungsi sensorik
·       Berikan privacy klien saat latihan
·       kaji dan catat kemampuan klien utk keempat ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah latihan
·       Kolaborasi dengan fisioterapi
·       Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan
4
Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
Setelah dilakukan askep …. jam, kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria:
Kemampuan komunikasi:
·       Penggunaan isyarat
·       nonverbal
·       Penggunaan bahasa tulisan, gambar
·       Peningkatan bahasa lisan
Komunikasi : kemampuan penerimaan.
·       Kemampuan interprestasi meningkat
Mendengar aktif:
·       Kaji kemampuan berkomunikasi
·       Jelaskan tujuan interaksi
·       Perhatikan tanda nonverbal klien
·       Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.
·       Hindari barrier/ halangan komunikasi
Peningkatan komunikasi: Defisit bicara
·       Libatkan keluarga utk memahami pesan klien
·       Sediakan petunjuk sederhana
·       Perhatikan bicara klien dg cermat
·       Gunakan kata sederhana dan pendek
·       Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.
·       Beri reinforcement positif
·       Dorong keluarga utk selalu mengajak komunikasi denga klien
5
Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik
Setelah dilakukan askep … jam, self-care optimal dg kriteria :
·       Mandi teratur.
·       Kebersihan badan terjaga
·       kebutuhan sehari-hari (ADL) terpenuhi
Self-care assistant.
·       Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari
·       Sediakan kebutuhan yang diperlukan untuk ADL
·       Bantu ADL sampai mampu mandiri.
·       Latih klien untuk mandiri jika memungkinkan.
·       Anjurkan, latih dan libatkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan klien sehari-hari
·       Berikan reinforcement positif atas usaha yang telah dilakukan klien.
6
Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif
Setelah dilakukan askep …  jam tidak terdapat faktor risiko infeksi pada klien dengan KH:
·       Tidak ada tanda-tanda infeksi
·       status imune klien adekuat
·       V/S dbn,
·        AL dbn
Konrol infeksi :
·      Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
·      Pertahankan teknik isolasi.
·      Batasi pengunjung bila perlu.
·      Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya.
·      Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan.
·      Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.
·      Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.
·      Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat.
·      Lakukan dresing infus, DC setiap hari.
·      Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
·      berikan antibiotik sesuai program.
Proteksi terhadap infeksi
·      Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
·      Monitor hitung granulosit dan WBC.
·      Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.
·      Pertahankan teknik isolasi bila perlu.
·      Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas.
·      Dorong istirahat yang cukup.
·      Monitor perubahan tingkat energi.
·      Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
·      Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program.
·      Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.
·      Laporkan kecurigaan infeksi.
7
Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d  kurang paparan dan keterbatasan kognitif
Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH:
·      Keluarga menjelaskan   tentang   penyakit,   perlunya   pengobatan          dan memahami perawatan
·      Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan
Mengajarkan proses penyakit
·      Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit
·      Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit
·      Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan
·      Identifikasi penyebab penyakit
·      Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit.
·      Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan.
·      Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.
·      Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan
8
Gangguan eliminasi BAB berhubungan dengan imobil
Setelah dilakukan askep .. jam pasien tdk mengalami konstipasi dg KH:
·      Pasien mampu BAB lembek tanpa kesulitan
Konstipation atau impaction management
·      Monitor tanda dan gejala konstipasi
·      Monitor pergerakan  usus, frekuensi, konsistensi
·      Identifikasi diet penyebab konstipasi
·      Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan makanan berserat tinggi
·      Mobilisasi bertahab
·      Anjurkan pasien u/ meningkatkan intake makanan dan  cairan
·      Evaluasi intake makanan dan minuman
·      Kolaborasi medis u/ pemberian laksan kalau perlu
9
Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan
sete lah dilakukan askep … jam  status menelan pasien dapat berfungsi
Mewasdai aspirasi
·      monitor tingkat kesadaran
·      monitor status paru-paru
·      monitor jalan nafas
·      posisikan 30-400
·      berikan makan / NGT jika memungkinkan
·      hindari memberikan makan peroral jika terjadi penurunan kesadaran
·      siapkan peralatan suksion k/p
·      tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan
·      potong makanan kecil-kecil
·      gerus obat sebelum diberikan
·      atur posisi kepala 30-450 setelah makan
Terapi menelan
·      Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien
·      Berikan privasi
·      Hindari menggunakan sedotan minum
·      Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan
·      Monitor tanda dan gejala aspirasi
·      Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan
·      Monitor BB
·      Berikan perawatan mulut
·      Monitor  hidrasi tubuh
·      Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan
·      Cek mulut adakah sisa makanan
·      Berikan makanan yang lunak.
10
Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
Setelah dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg KH :
·   Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri
·   Klien tidak jatuh
Manajemen kejang
·      monitor posisi tidur klien
·      Pertahankan kepatenan jalan nafas
·      Beri oksigen
·      Monitor status neurologi
·      Monitor vital sign
·      Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang)
·      Kelola medikasi sesuai order
Manajemen lingkungan
·      Identifikasi kebutuhan keamanan klien
·      Jauhkan benda yang membahayakan klien
·      pasang bed plang
·      Sediakan ruang khusus
·      Berikan  lingkungan tenang
·      Batasi pengunjung
·      Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien

Tujuan :  Mempertahankan perfusi jaringan serebral adekuat

Kriteria Evaluasi :

a)      Mempertahankan tingkat kesadaran

b)      TTV stabil

c)      Tidak ada peningkatan TIK

Intervensi :

a)      Pantau / catat status neuroligis

b)      Pantau TTV

c)      Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya

d)      Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan

e)      Pertahankan keadaan tirah baring

2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan,  paralisis

Tujuan : Mampu mepertahankan kekuatan otot

Kriteria Evaluasi :

a)      Mempertahankan / meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian yang terkena / kompensasi.

b)      Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas

c)      Mempertahankan integritas kulit

Intervensi :

a)      Kaji kemampuan klien secara fungsional

b)      Ubah posisi minimal setiap 2 jam

c)      Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas

d)      Tinggikan kepala dan tangan

e)      Anjurkan untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan.

Tujuan : Klien akan mempertahankan status nutrisi, pemasukan cairan dan keseimbangan cairan.

Kriteria evaluasi :

a)      Berat badannya kurang lebih 10 % dari berat badan ideal

b)      Mentoleransi terhadap nutrisi parenteral, makanan cair dengan residu minimal, tidak diare, elektrolit seimbang

c)      Menelan makanan yang  lunak tanpa aspirasi

Intervensi :

a)      Observasi kemampuan menelan, fungsi sensorik dan motorik

b)      Monitor pemasukan dan pengeluaran serta pemasukan diet

c)      Berikan makanan nasogastrik dan minum

d)      Bantu makanan oral bila ada indikasi

e)      Observasi makanan yang disukai dan tidak disukai

f)        Ukur berat badan

g)      Konsultasi ke ahli gizi

4.      Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik, immobilisasi, inkontinensia, perubahan status nutrisi.

Tujuan : klien akan mempertahankan integritas kulit, tonus,turgor dan sirkulasi

Kriteria evaluasi :

a)      Memiliki kulit yang utuh

b)      Bebas dari kemerahan pada tulang yang menonjol

Intervensi :

a)      Observasi keutuhan kulit klien, perubahan warna, temperatur, dan adanya edema setiap 4 jam dan sebagaiman kebutuhan

b)      Pertahankan kebersihan kulit dan kekeringan

c)      Tingkatkan sirkulasi dengan sering mungkin melakukan alih posisi, massase

d)      Gunakan alat-alat untuk mencegah penekanan

5.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus / kekuatan otot, kelemahan / kelelahan umum

Tujuan : Mampu menciptakan metode komunikasi yang dapat dipahami

Kriteria Evaluasi :

a)      Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi

b)      Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan

c)      Menggunakan sumber-sumber dengan tepat

Intervensi :

a)      Kaji tipe / derajat disfungsi

b)      Berikan metode komunikasi alternatif seperti menulis dan gambar

c)      Bicaralah dengan normal dan hindari percakapan yang cepat

6.      Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori, transmisi, integritas, stress, psikologis

Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perseptual

Kriteria Evaluasi :

a)      Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual

b)      Mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompensasikan terhadap/defisit hasil

Intervensi :

a)      Kaji keadaan klien

b)      Ciptakan lingkungan yang sederhana

c)      Berikan stimulus terhadap rasa sentuhan

d)      Observasi respon perilaku pasien

e)      Bicara dengan tenang, perlahan dan pertahankan kontak mata.

7.      Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan kerusakan kognitif, nyeri, depresi

Tujuan : Perawatan diri terpenuhi

Kriteria Evaluasi :

a)      Mendemonstrasikan teknik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

b)      Melakukan aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

Intervensi :

a)      Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari – hari

b)      Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri

c)      Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan

8.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan, tidak mengenal sumber-sumber informasi

Tujuan : Pengetahuan meningkat

Kriteria Evaluasi :

a)      Berpartisipasi dalam proses belajar

b)      Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi / prognosis dan aturan terapuetik

Intervensi :

a)      Tinjau ulang / pertegas kembali pengobatan yang diberikan

b)      Identifikasi cara meneruskan program setelah pulang

c)      Identifikasi tanda / gejala yang memerlukan kontrol secara medis.

G. Pelaksanaan

Setelah perencanaan keperawatan  disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang  prioritas maka langkah selanjutnya adalah pelaksanaan tindakan keperawatan. Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan dan merupakan tindakan yang bermanfaat bagi klien berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan yang telah ditetapkan yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dapat berupa tindakan mandiri maupun tindakan kolaborasi. Terkait dengan masalah yang ada pada pasien stroke, maka pelaksanaan tindakan keperawatan ditujukan pada klien, perawat dan keluarga. Pelaksanaan pada klien meliputi melakukan, membantu, mengarahkan kebutuhan dan aktivitas kehidupan sehari-hari kilen yang disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi klien pada saat itu. Pada perawat ditujukan untuk memberikan arahan dalam melakukan tindakan keperawatan yang berpusat pada klien sehingga tujuan dapat tercapai. Pada keluarga ditujukan untuk memahami kebutuhan klien dan memotivasi klien untuk mempertahankan dan meningkatkan status kesehatannya.

Dalam pelaksanaan tindakan, langkah yang dilakukan pertama kali adalah mengkaji  kembali keadaan klien untuk menentukan apakan tindakan keperawatan yang direncanakan masih sesuai kondisi klien saat itu, memvalidasi rencana keperawatan untuk menentukan apakah tindakan keperawatan yang direncanakan masih dilanjutkan atau dimodifikasi sesuai keadaan klien saat itu, menentukan kebutuhan dan bantuan yang diberikan pada klien baik dalam bentuk pengetahuan maupun keterampilan keperawatan serta menetapkan strategi tindakan yang akan dilakukan dan mengkomunikasikan intervensi keperawatan,  selain itu juga dalam pelaksanaan tindakan keperawatan didokumentasikan dalam catatan keperawatan. Dalam pendokumentasian catatan keperawatan hal yang perlu didokumentasikan adalah waktu tindakan dilakukan, tindakan dan respon klien serta diberi tanda tangan sebagai aspek legal dari dokumentasi yang dilakukan.

H. Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka perlu dilakukan kaji ulang terhadap asuhan keperawatan yang diberikan apakah masalah yang muncul pada klien dapat teratasi secara maksimal atau tidak untuk itu perlu dilakukan evaluasi. Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang mengukur seberapa jauh tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai berdasarkan standar atau kriteria yang telah ditetapkan. Evaluasi merupakan aspek penting di dalam proses keperawatan, karena menghasilkan kesimpulan apakah intervensi keperawatan diakhiri atau ditinjau kembali atau dimodifikasi. Prinsip evaluasi adalah obyektivitas yaitu mengukur keadaan yang sebenarnya, reabilitas yaitu ketepatan hasil ukuran dan validitas yaitu mengukur dengan tepat harus dapat dipertahankan agar keputusan yang diambil tepat.

Adapun langkah-langkah evaluasi keperawatan terdiri dari, mengumpulkan data keperawatan pasien, menafsirkan (mengiterprestasikan) perkembangan pasien, membandingkan dengan keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan dengan menggunakan kriteria pencapaian tujuan yang telah di tetapkan, mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal yang berlaku.

Evaluasi proses keperawatan terdiri dari evaluasi kwantitatif yaitu penilaian yang dilihat dari jumblah kegiatan. Evaluasi kwalitatif  yaitu evaluasi mutu yang difokuskan pada tiga dimensi yang saling terkait. Evaluasi struktur / sumber yaitu terkait dengan tenaga manusia / bahan-bahan yang diperlukan dalam pelaksanan kegiatan. Evaluasi proses (evaluasi formatif) yaitu pernyataan yang mencerminkan pengalaman perawatan dan analisa respon pasien segera setelah intervensi. Evaluasi hasil (evaluasi sumatif) yaitu pernyataan yang mencerminkan suatu observasi untuk menilai sejauh mana pencapaian tujuan berdasarkan kriteria yang ditetapkan.

Asuhan Keperawatan Stroke

Advertisement
Asuhan Keperawatan Stroke | SeputarSehat.com | 4.5
Leave a Reply