Asuhan Keperawatan Post Partum Normal

By On Friday, January 4th, 2013 Categories : Keperawatan

Asuhan Keperawatan Post Partum Normal,  Contoh Asuhan Keperawatan Post Partum Normal Makalah Asuhan Keperawatan Post Partum Normal,  Post partum adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat – alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM NORMAL

Post partum Asuhan Keperawatan Post Partum Normal

POST PARTUM NORMAL

A. Pengertian

Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat – alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6 – 8 minggu. (Rustam Mochtar,1998)

Masa nifas adalah periode sekitar 6 minggu sesudah melahirkan anak, ketika alat – alat reproduksi tengah kembali kepada kondisi normal. (Barbara F. weller 2005).

Post partum adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat – alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. (Abdul Bari Saifuddin,2002 )

Masa post partum terbagi 3 tahap, yaitu :

1. Immediet post partum periode (24 jam pertama setelah melahirkan)

2. Early post partum periode (hari kedua sampai ketujuh setelah melahirkan)

3. Late post partum (minggu kedua/ketiga sampai keenam setelah melahirkan)

B. Adaptasi Fisiologi

Adaptasi atau perubahan yang terjadi pada ibu post partum normal, yaitu :

1. System reproduksi

a. Involusi uterus

Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan disebut involusi. Proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus. Dalam waktu 12 jam, tinggi fundus mencapai kurang lebih 1 cm diatas umbilicus. Dalam beberapa hari kemudian, perubahan involusi berlangsung dengan cepat. Fundus turun kira-kira 1 sampai 2 cm setiap 24 jam. Pada hari pascapartum keenam fundus normal akan berada dipertengahan antara umbilicus dan simpisis pubis. Uterus tidak bisa dipalpasi pada abdomen pada hari ke-9 pascapartum.

b. Kontraksi

Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir, diduga terjadi sebagai respons terhadap penurunan volume intrauterine yang sangat besar. Hemostasis pascapartum dicapai terutama akibat kompresi pembuluh darah intramiometrium, bukan oleh agregasi trombosit dan pembentukan bekuan. Hormone oksigen yang dilepas kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengkompresi pembuluh darah, dan membantu hemostasis. Selama 1 sampai 2 jam pertama pascapartum intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur. Karena penting sekali untuk mempertahankan kontraksi uterus selama masa ini, biasanya suntikan oksitosin ( pitosin ) secara intravena atau intramuscular diberikan segera setelah plasenta lahir.

c. Afterpains

Pada primipara, tonus uterus meningkat sehingga fundus pada umumnya tetap kencang. Relaksasi dan kontraksi yang periodik sering dialami multipara dan bisa menimbulkan nyeri yang bertahan sepanjang masa awal puerperium.

d. Lokia

Pengeluaran darah dan jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus selama masa nifas disebut lokia. Lokia ini terdiri dari lokia rubra (1-4 hari) jumlahnya sedang berwarna merah dan terutama darah, lokia serosa (4- 8 hari) jumlahnya berkurang dan berwarna merah muda (hemoserosa), lokia alba (8-14 hari) jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir tidak berwarna.

e. Serviks

Servik mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan ,ostium eksterna dapat dimasuki oleh dua hingga tiga jari tangan; setelah 6 minggu postnatal, serviks menutup.

f. Vulva dan vagina

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama setelah proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu, vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol.

g. Perineum

Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya teregang oleh karena tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada postnatal hari ke 5, perineum sudah mendapat kembali sebagian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur dari pada keadaan sebelum melahirkan.

h. Payudara

Payudara mencapai maturasi yang penuh selama masa nifas kecuali jika laktasi disupresi, payudara akan menjadi lebih besar, lebih kencang dan mula – mula lebih nyeri tekan sebagai reaksi terhadap perubahan status hormonal serta dimulainya laktasi.

i. Traktus urinarius

Buang air kecil sering sulit selama 24 jam pertama. Kemungkinan terdapat spasme (kontraksi otot yang mendadak diluar kemaluan) sfingter dan edema leher buli – buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan. Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12 – 36 jam sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormone estrogen yang bersifat menahan air akan mengalami penurunan yang mencolok. Keadaan ini menyebabkan diuresis. Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo 6 minggu.

2. Tanda – tanda vital

Suhu pada hari pertama (24 jam pertama) setelah melahirkan meningkat menjadi 380C sebagai akibat pemakaian tenaga saat melahirkan dehidrasi maupun karena terjadinya perubahan hormonal, bila diatas 380C dan selama dua hari dalam sepuluh dari pertama post partum perlu dipikirkan adanya infeksi saluran kemih, endometriosis dan sebagainya. Pembengkakan buah dada pada hari ke 2 atau 3 setelah melahirkan dapat menyebabkan kenaikan suhu atau tidak.

3. System kardiovaskuler

a. Tekanan darah

Tekanan darah sedikit berubah atau tetap. Hipotensi ortostatik, yang diindikasikan oleh rasa pusing dan seakan ingin pingsan segera berdiri, dapat timbul dalam 48 jam pertama.

b. Denyut nadi

Nadi umumnya 60 – 80 denyut permenit dan segera setelah partus dapat terjadi takikardi. Bila terdapat takikardi dan badan tidak panas mungkin ada perdarahan berlebihan atau ada penyakit jantung. Pada masa nifas umumnya denyut nadi lebih labil dibanding suhu. Pada minggu ke 8 sampai ke 10 setelah melahirkan, denyut nadi kembali ke frekuensi sebelum hamil.

c. Komponen darah

Hemoglobin, hematokrit dan eritrosit akan kembali kekeadaan semula sebelum melahirkan.

4. System endokrin

Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan signifikan hormone – hormone yang diproduksi oleh organ tersebut. Kadar estrogen dan progesterone menurun secara mencolok setelah plasenta keluar, kadar terendahnya tercapai kira – kira satu minggu pascapartum. Pada wanita yang tidak menyusui kadar estrogen mulai meningkat pada minggu kedua setelah melahirkan dan lebih tinggi dari pada wanita yang menyusui pada pascapartum hari ke 17 (bowes ,1991)

Kadar prolaktin meningkat secara progresif sepanjang masa hamil. Pada wanita menyusui, kadar prolaktin tetap meningkat sampai minggu keenam setelah melahirkan (Bowes, 1991). Kadar prolaktin serum dipengaruhi oleh kekerapan menyusui, lama setiap kali menyusui, dan banyak makanan tambahan yang diberikan.

5. System perkemihan

Perubahan hormonal pada masa hamil (kadar steroid yang tinggi) turut menyebabkan peningkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid setelah wanita melahirkan sebagian menjelaskan sebab penurunan fungsi ginjal selama masa pascapartum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelah wanita melahirkan. Diperlukan kira – kira 2 sampai 8 minggu supaya hipotonia pada kehamilan dan dilatasi ureter serta pelvis ginjal kembali kekeadaan sebelum hamil. (Cunningham, dkk; 1993) pada sebagian kecil wanita, dilatasi traktus urinarius bisa menetap selama tiga bulan.

6. System gastrointestinal

Ibu biasanya lapar setelah melahirkan, sehingga ia boleh mengkonsumsi makan – makanan ringan. penurunan tonus dan mortilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anestesi bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas keadaan normal. Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan pada awal masa pascapartum, diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan atau dehidrasi. Ibu sering kali sudah menduga nyeri saat defekasi karena nyeri yang dirasakannya diperineum akibat episiotomy, laserasi atau hemoroid.

7. System muskuloskletal

Adaptasi ini mencakup hal – hal yang membantu relaksasi dan hipermobilitas sendi dan perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran rahim. Stabilisasi sendi lengkap pada minggu keenam sampai ke 8 setelah wanita melahirkan.

8. System integument

Kloasma yang muncul pada masa kehamilan biasanya menghilang saat kehamilan berakhir. Hiperpigmentasi diareola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya. Kulit yang meregang pada payudara, abdomen, paha dan panggul mungkin memudar tapi tidak hilang seluruhnya.

C. Adaptasi psikologis

Rubin (1961) membagi menjadi 3 fase :

1. Fase taking in yaitu fase ketergantungan, hari pertama sampai dengan hari ketiga post partum, fokus pada diri sendiri, berperilaku pasif dan ketergantungan, menyatakan ingin makan dan tidur, sulit membuat keputusan.

2. Fase taking hold yaitu fase transisi dari ketergantungan kemandiri, dari ketiga sampai dengan kesepuluh post partum, fokus sudah ke bayi, mandiri dalam perawatan diri, mulai memperhatikan fungsi tubuh sendiri dan bayi, mulai terbuka dalam menerima pendidikan kesehatan.

3. Fase letting go yaitu fase dimana sudah mengambil tanggung jawab peran yang baru, hari kesepuluh sampai dengan enam minggu post partum, ibu sudah melaksanakan fungsinya, ayah berperan sebagai ayah dan berinteraksi dengan bayi.

D. Penatalaksanaan medis

1. Tes diagnostic

a. Jumlah darah lengkap, hemoglobin/hematokrit (Hb/Ht)

b. Urinalisis; kadar urin, darah.

2. Therapy

a. Memberikan tablet zat besi untuk mengatasi anemia

b. Memberikan antibiotik bila ada indikasi

E. Asuhan keperawatan

Menurut Marylnn E. Doengous, 2001 :

1. Pengkajian

a. Aktivitas/istirahat

Insomnia mungkin teramati.

b. Sirkulasi

Episode diaforetik lebih sering terjadi pada malam hari.

c. Integritas ego

Peka rangsang, takut/menangis (“postpartum blues”sering terlihat kira-kira 3 hari setelah melahirkan).

d. Eliminasi

Diuresis diantara hari kedua dan kelima

e. Makanan/cairan

Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ketiga

f. Nyeri/ketidaknyamanan

Nyeri tekan payudara/pembesaran dapat terjadi diantara hari 3 sampai ke-5 pascapartum.

g. Seksualitas

·         Uterus 1 cm diatas umbilicus pada 12 jam setelah kelahiran menurun kira-kira 1 lebar jari setiap harinya.

·         Lokhea rubra berlanjut sampai hari ke2 – 3 , berlanjut menjadi lokhea serosa dengan aliran tergantung pada posisi (mis, rekumben versus ambulasi berdiri) dan aktivitas (mis, menyusui).

·         Payudara : produksi kolostrum 48 jam pertama, berlanjut pada susu matur, biasanya pada hari ke 3; mungkin lebih didini, tergantung kapan menyusui dimulai.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia ( status kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (carpenito, 2000)

Diagnose keperawatan yang muncul pada klien postpartum menurut Marilyn doengoes, 2001 yaitu :

a. Nyeri (akut)/ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma mekanis, edema/pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.

b.  Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan kelemahan tubuh.

c. Menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya, usia gestasi bayi, tingkat dukungan, struktur karakteristik fisik payudara ibu.

d. Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan biokimia, fungsi regulator (misal hipotensi ortostatik, terjadinya HKK atau eklamsia); efek anestesia; tromboembolisme; profil darah abnormal (anemia, sensivitas rubella,inkompabilitas Rh).

e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan/atau kerusakan kulit, penurunan Hb prosedur invasive dan /atau peningkatan peningkatan lingkungan, rupture ketuban lama, mal nutrisi.

3. Perencanaan Asuhan Keperawatan

Perencanaan merupakan tahap ketiga dari proses keperawatan yang meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnose keperawatan.

a. Nyeri (akut)/ ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma mekanis, edema/pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal.

·         Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan rasa
nyeri teratasi

·         Kriteria hasil : Mengidentifikasi dan mengunakan intervensi untuk mengatasi ketidaknyamanan dengan tepat, mengungkapkan berkurangnya ketidaknyamanan.

·      Intervensi :

Mandiri :

1) Tentukan adanya lokasi, dan sifat ketidaknyamanan. Tinjau ulang persalinan dan catatan kelahiran.

2) Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomy. Perhatikan edema, ekimosis, nyeri tekan local, eksudat purulen, atau kehilangan perlekatan jaringan.

3) Berikan kompres es pada perineum, khusus nya selama 24 jam pertama setelah kelahiran.

4) Berikan kompres panas lembab (misal rendam duduk/bak mandi) diantara 100o dan 105o F (38o sampai 43,2o C) selam 20 menit, 3-4 kali sehari, setelah 24 jam 1.

5) Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan episiotomy.

6) Infeksi hemoroid pada perineum. Anjurkan penggunaan kompres es selama 20 menit setiap 4 jam, penggunaan kompres witch hazel, dan menaikan pelvis pada bantal.

7) Kaji nyeri tekan uterus; tentukan adanya dan frekuensi/intensitas afterpain.

8) Anjurkan klien berbaring tengkurap dengan bantal dibawah abdomen, dan melakukan tehnik visualisasi atau aktivitas pengalihan.

9) Inspeksi payudara dan jaringan putting; jika adanya pembesaran dan/atau pitung pecah – pecah.

10) Ajurkan untuk mengunakan bra penyokong

11)Berikan informasi mengenai peningkatan frekuensi temuan, memberikan kompres panas sebelum member makan, mengubah posisi bayi dengan tepat, dan mengeluarkan susu secara berurutan , bila hanya satu putting yang sakit atau luka.

12)Berikan kompres es pada area aksila payudara bila klien tidak merencanakan menyusui.

13) Kaji klien terhadap kepenuhan kandung kemih.

14) Evaluasi terhadap sakit kepala, khususnya setelah anesthesia subaraknoid. Hindari member obat klien sebelum sifat dan penyebab dari sakit kepala ditentukan.

Kolaborasi :

15) Berikan bromokriptin mesilat (parlodel) dua kali sehari dengan makan selama 2 – 3 minggu. Kaji hipotensi pada klien; tetap dengan klien selama ambulasi pertama.

16) Berikan analgesic 30 – 60 menit sebelum menyusui. Untuk klien yang tidak menyusui, berikan analgesic setiap 3 – 4 jam selama pembesaran payudara dan afterpain.

17) Berikan sprei anestetik, salep topical, dan kompres witc hazel untuk perineum bila dibutuhkan.

18) Bantu sesuai dengan injeksi salin atau pemberian “ blood patch “ pada sisi pungsi dural. Pertahankan klien pada posisi horizontal setelah prosedur.

b.Menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya, usia gestasi bayi, tingkat dukungan, struktur karakteristik fisik payudara ibu.

·         Tujuan : setelah dilakukan demostrasi tentang perawatan payudara diharapkan tingkat pengetahuan ibu bertambah.

·         Kriteria hasil : mengungkapkan pemahaman tentang proses menyusui, mendemonstrasikan tehnik efektif dari menyusui, menunjukan kepuasan regimen menyusui satu sama lain, dengan bayi dipuaskan setelah menyusui.

·         Intervensi :

Mandiri :

1) Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya.

2) Tentukan system pendukung yang tersedia pada klien, dan sikap pasangan/keluarga.

3) Berikan informasi, verbal dan tertulis, mengenai fisiologis dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara, kenutuhan diet khusus, dan factor – factor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.

4) Demostrasikan dan tinjauan ulang tehnik – tehnik menyusui. Perhatikan posisi bayi selama menyusui dan lama menyusui.

5) Kaji putting klien; anjurkan klien melihat putting setiap habis menyusui.

6) Anjurkan klien untuk mengeringkan putting dengan udara selama 20 – 30 menit setelah menyusui.

7) Instruksikan klien untuk menghindari pengunaan putting kecuali secara khusus diindikasi.

8) Berikan pelindung putting payudara khusus untuk klien menyusui dengan putting masuk atau datar.

Kolaborasi :

9) Rujuk klien pada kelompok pendukung; misal posyandu

10) Identifikasi sumber – sumber yang tersedia dimasyarakat sesuai indikasi

c.       Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik.

1.)    Tujuan :

-          Pemenuhan ADL terpenuhi.

2.)    Kriteria hasil :

-          Klien dapat memenuhi kebutuhannya (mandi, makan, dan minum).

3.)    Rencana tindakan

-          Kaji tingkat kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhannya.

-          Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.

-          Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien.

-          Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhannya.

4.)    Rasionalisasi

-          Sebagai indikator untuk melanjutkan tindakan selanjutnya.

-          Agar kebutuhan klien dapat terpenuhi.

-          Agar klien mudah menjangkau kebutuhannya.

-          Dengan adanya hubungan dan kerjasama dari keluarga klien terpenuhi.

d. Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan biokimia, fungsi regulator ( misal hipotensi ortostatik, terjadinya HKK atau eklamsia); efek anestesia; tromboembolisme; profil darah abnormal (anemia, sensivitas rubella, inkompabilitas Rh).

·         Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan resiko cidera teratasi.

·         Kriteria hasil : mendemonstrasikan perilaku untuk menurunkan factor – factor risiko/melindungi diri dan bebas dari komplikasi.

·         Intervensi :

Mandiri :

1) Tinjau ulang kadar hemoglobin (Hb) darah dan kehilangan darah pada waktu melahirkan. Catat tanda – tanda anemia.

2) Anjurkan ambulasi dan latihan dini kecuali pada klien yang mendapatkan anesthesia subaraknoid, yang mungkin yetap berbaring selama 6 – 8 jam, tanpa penggunaan bantal atau meninggikan kepala. Bantu klien dengan ambulasi awal. Berikan supervise yang adekuat pada mandi shower atau rendam duduk. Berikan bel pemanggil dalam jangkauan klien.

3) Berikan klien terhadap hiperrefleksia, nyeri kuadran kanan atas (KKaA , sakit kepala, atau gangguan penglihatan.

4) Catat efek – efek magnesium sulfat (MgSO4), bila diberikan, kaji respon patella dan pantau status pernapasan.

5) Inspeksi ekstremitas bawah terhadap tanda – tanda tromboflebitis, perhatikan ada atau tidaknya tanda human.6) Berikan kompres panas local; tingkatkan tirah baring dengan meninggikan tungkai yang sakit.

7) Evaluasi status rubella pada grafik prenatal, kaji klien tehadap alergi pada telur atau bulu.

Kolaborasi :

8) Berikan MgSO4 melalui pompa infuse, sesuai indikasi.

9) Berikan kaus kaki penyokong atau balutan elastic untuk kaki bila risiko – risiko atau gejala – gejala flebitis terjadi.

10)Berikan antikoagulasi; evaluasi factor – factor koagulasi, dan perhatikan tanda – tanda kegagalan pembekuan.

11)Berikan Rh0 (D) imun globulin (RhlgG) LM.dalam 72 jam pascapartum, sesuai indikasi.

e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan/atau kerusakan kulit, penurunan Hb prosedur invasive dan /atau peningkatan peningkatan lingkungan, rupture ketuban lama, mal nutrisi.

·         Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksi tidak terjadi.

·         Kriteria hasil : mendemonstrasikan tehnik – tehnik untuk menurunkan risiko/meningkatkan penyembuhan, menunjukan luka yang bebas dari drainase purulen dan bebas dari infeksi, tidak febris, dan mempunyai aliran lokhial dan karakter normal.

·         Intervensi :

Mandiri :

1. Kaji catatan prenatal dan intrapartal, perhatikan frekuensi pemeriksaan vagina dan komplikasi seperti ketuban pecah dini (KPD), persalinan lama, laserasi, hemoragi, dan tertahannya plasenta.

2. Pantau suhu dan nadi dengan rutin dan sesuai indikasi ; catat tanda-tanda menggigil, anoreksia atau malaise.

3. Kaji lokasi dan kontraktilitis uterus ; perhatikan perubahan involusional atau adanya nyeri tekan uterus ekstrem.Catat jumlah dan bau rabas lokhial atau perubahan pada kemajuan normal dari rubra menjadi serosa.

4. Evaluasi kondisi putting, perhatikan adanya pecah-pecah, kemerahan atau nyeri tekan. Anjurkan pemeriksaan rutin payudara. Tinjau perawatan yang tepat dan tehnik pemberian makan bayi. (rujuk pada DK : Nyeri (akut)/ketidaknyamanan).

5. Inspeksi sisi perbaikan episiotomy setiap 8 jam. Perhatikan nyeri tekan berlebihan, kemerahan, eksudat purulen, edema, sekatan pada garis sutura (kehilangan perlekatan), atau adanya laserasi.

6. Perhatikan frekuensi/jumlah berkemih.

7. Kaji terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih (ISK) atau sisitis (mis : peningkatan frekiensi, doronganatau disuria). Catat warna dan tampilan urin, hematuria yang terlihat, dan adanya nyeri suprapubis.

8. Anjurkan perawatan perineal, dengan menggunakan botol atau rendam duduk 3 sampai 4 kali sehari atau setelah berkemih/defekasi. Anjurkan klien mandi setiap hari ganti pembalut perineal sedikitnya setiap 4 jam dari depan ke belakang.

9. Anjurkan dan gunakan tehnik mencuci tangan cermat dan pembuangan pembalut yang kotor, pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat.

10. Kaji status nutrisi klien. Perhatikan tampilan rambut, kuku, kulit, dan sebagainya. Catat berat badan kehamilan dan penambahan berat badan prenatal.

11. Berikan informasi tentang makanan pilihan tinggi protein, vitamin C, dan zat besi. Anjurkan klien untuk meningkatkan masukan cairan sampai 2000 ml/hari.

12. Tingkatkan tidur dan istitahat.

Kolaborasi :

13. Kaji jumlah sel darah putih (SDP).

4. Pelaksanaan/ Implementasi

Pelaksanaan keperawatan merupakan proses keperawatan yang mengikuti rumusan dari rencana keperawatan. Pelaksanaan keperawatan mencakup melakukan, membantu, memberikan askep untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, mencatat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.

Proses pelaksanaan keperawatan mempunyai lima tahap, yaitu :

a. Mengkaji ulang klien

Fase pengkajian ulang terhadap komponen implementasi memberikan mekanisme bagi perawat untuk menentukan apakah tindakan keperawatan yang diusulkan masih sesuai.

b.Menelaah dan modifikasi rencana asuhan keperawatan yang ada
Modifikasi rencana asuhanyang telah ada mencakup beberapa langkah. Pertama, data dalam kolom pengkajian direvisi sehingga mencerminkan status kesehatan terbaru klien.

Kedua, diagnose keperawatan direvisi. Diagnose keperawatan yang tidak relevan dihapuskan, dan diagnose keperawatan yang terbaru ditambah dan diberi tanggal.

Ketiga, metoda implementasi spesifik direvisi untuk menghubungan dengan diagnose keperawatan yang baru dan tujuan klien yang baru.

c. Mengidentifikasi bidang bantuan

Situasi yang membutuhkan tambahan tenaga beragam. Sebagai contoh, perawat yang ditugaskan unutk merawat klien imobilisasi mungkin membutuhkan tambahan tenaga untuk membantu membalik, memindahkan, dan mengubah posisi klien karena kerja fisik yang terlibat.

d. Mengimplementasikan intervensi keperawatan

Berikut metode untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan :

1) Membantu dalam melakukan aktivitas sehari – hari

2) Mengonsulkan dan menyuluhkan pasien dan keluarga

3) Mengawasi dan mengevaluasi kerja anggota staf lainnya.

( Potter, 2005 )

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan kegiatan yang membandingkan antara hasil implementasi dengan criteria dan standar yang telah ditetapkan untuk melihat keberhasilannya.

Evaluasi disusun dengan mengunakan SOAP yang operasional dengan pengertian :

S : adalah ungkapan perasaan dan keluhan yang dirasakan secara
subjektif oleh klien dan keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.

O :adalah keadaan objektif yang didefinisikan oleh perawat
menggunakan pengamatan yang objektif setelah implementasi keperawatan.

A :adalah merupakan analisis perawat setelah mengetahui respon
subjektif dan objektif klien yang dibandingkan dengan criteria dan standar yang telah ditentukan mengacu pada tujuan rencana keperawatan klien.

P : adalah perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan
analisis.

 Adapun evaluasi dari semua tindakan keperawatan mengenai Asuhan Keperawatan Post Partum Normal (episiotomi) yaitu :

1)      Rasa nyeri teratasi

2)      Tingkat pengetahuan ibu bertambah mengenai perawatan payudara

3)      Pemenuhan ADL terpenuhi.

4)      Resiko cidera tidak terjadi

5)      Infep style=”text-align: justify;”ksi tidak terjap style=”text-align: justify;”di.

ANALISA DATA 
No
DATA
MASALAH
ETIOLOGI
1.
DS :
-          klien mengatakan, “nyeri pada luka jahitan di jalan lahir”
-          Skala nyeri 4 – 5 (nyeri sedang)
DO :
-          Klien tampak berhati-hati untuk bergerak/berjalan.
-          Klien mengungkapkan rasa ketidaknyamanannya /nyeri.
Nyeri akut
Agen injury fisik (episiotomi)
3.
DS :
-          Klien  mengatakan, “ dijalan lahir saya ada luka jahitan.
DO :
-          Terlihat jahitan episiotomi, luka kelihatan kering di perineum.
-          Genetalia eksterna kelihatan kotor
Resiko infeksi
Tindakan infasif dan Paparan lingkungan patogen
4.
DS :
-          Klien mengatakan, “bagaimana tentang perawatan setelah melahirkan dan juga perawatan bayi? “
DO :
-          Klien mengungkapkan secara verbal tentang informasi yang tepat untuk perawatan nifas dan perawatan bayi.
-          Klien tampak tertarik dengan informasi tersebut.
Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi
Kurangnya informasi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)
2.      Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen
3.      Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi

RENCANA KEPERAWATAN

No

Tanggal/Jam

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1

20/09/05

10.00

Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam klien akan menunjukkan respon kontrol terhadap nyeri  dengan indikator :-          Klien mampu menerapkan teknik penurunan nyeri non invasif farmakologis-          Klien menunjukkan respon penurunan rasa nyeri, rileks, denyut nadi dalam batas normal 1.      Managemen nyeri-          Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi-          Ekspresikan penerimaan tentang nyeri-          Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi2.      Manajemen lingkungan-          Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan3.      Edukasi : prosedur/perawatan-          Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pangaturan posisi yang nyaman

4.      Edukasi : proses penyakit

-          Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri

-          Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi

5.      Manajemen medikasi

-          Berikan analgetik sesuai program

-          Evaluasi keefektifan analgetik

-          Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

2.

20/09/05

10.00

Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen

Setelah diberikan tindakan keperawatan klien menunjukkan kontrol terhadap risiko dengan indikator :

-          klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

-          klien mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi

1.      Infection control-          Terapkan pencegahan universal-          Berikan hygiene yang baik2.      Infection protection-          Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik-          Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah3.      Vital sign monitoring-          Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam

4.      Environmental management

-          Batasi pengunjung yang sedang demam

-          Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan

5.      Incision site care

-          Rawat luka post operasi  dengan cara steril.

-          Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi

6.      Post partal care

-          Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina

-          Pantau kondisi uterus

7.      Urinary elimination management

-          Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia.

8.      Health Education

-          Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi

9.      Administrasi medikasi

-          Berikan antibiotik sesuai program

3.

20/09/05

10.00

Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi Pengetahuan klien tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi akan meningkat dengan indikator:-          Mampu menjelaskan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi. Pendidikan kesehatan-        Kaji tingkat pengetahuan klien.-        Jelaskan tentang cara perawatan ibu nifas dan perawatan bayi dengan bahasa yang sederhana-        Diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan.-        Klarifikasi informasi yang diberikan oleh tim kesehatan lain sebelum informasi kita berikan.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi
20/9/05
Dx 1
10.00
-          Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik,  durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri
-          Menciptakan suasana yang nyaman dengan meminimalkan stimulasi lingkungan
-          Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri
-          Memberikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
-          Berikan analgetik sesuai program
S:
Klien mengatakan nyeri pada jahitan episiotomi dengan skala 4, nyeri bertambah ketika klien berjalan
O:
-          Klien masih tampak menahan nyeri ketika berjalan
-          TD : 110/70 mmHg    N : 80 x/menit
-          Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kaji keefektifan tindakan perawatan nyeri
20/9/05
Dx 2
11.00
-          Menerapkan tindakan  pencegahan universal ketika melakukan kegiatan
-          Memantau suhu tubuh dan denyut nadi
-          Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan perawatan
-          Merawat luka post operasi  dengan cara steril.
-          Memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi meliputi tanda REEDA
-          Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina
-          Memberikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
S:
Klien mampu menjelaskan tanda-tanda infeksi
O:
-          Tidak terdapat tanda-tanda REEDA pada klien
-          Produksi lochea rubra
-          Tanda vital dalam batas normal TD : 110/70 mmHg    N : 80 x/menit       S : 36,5 o C
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
  Pantau tanda-tanda infeksi
20/9/05
Dx 3
11.00
-        Mengkaji  tingkat pengetahuan klien.
-        Menjelaskan tentang cara perawatan ibu nifas
-        Melakukan diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan.
S:
Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan ibu nifas
O:
Klien dapat menjelaskan cara merawat ibu nifas
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
     Jelaskan cara perawatan bayi
      baru lahir
20/9/05
Dx 1
21.30
-          Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik,  durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri
-          Mengurangi rasa takut klien dengan meluruskan setiap misinformasi
-          Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi
-          Memberikan analgetik sesuai program
-          Mengevaluasi keefektifan analgetik
S:
Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang
O:
-       Ekspresi klien tampak lebih rileks
-       TD : 110/70 mmHg    N : 84 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
    Pantau terus tanda dan gejala
    nyeri
20/9/05
Dx 3
21.30
-        Mengkaji  tingkat pengetahuan klien tentang perawatan bayi baru lahir.
-        Menjelaskan tentang cara perawatan bayi baru lahir
S:
Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan bayi baru lahir
O:
Klien dapat menjelaskan cara merawat bayi baru lahir
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
21/9/05
Dx 1
06.00
-          Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik,  durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri
-          Mengurangi rasa takut klien dengan meluruskan setiap misinformasi
-          Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi
-          Memberikan analgetik sesuai program
-          Melakukan evaluasi keefektifan tindakan perawatan yang diberikan
S:
-       Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang
-       Klien mengatakan nyeri sudah berkurang jika berjalan
O:
-       Ekspresi klien tampak lebih rileks
-       TD : 110/70 mmHg    N : 80 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
     Pantau tanda-tanda nyeri
21/9/05
Dx 2
06.15
-          Menerapkan tindakan  pencegahan universal ketika melakukan kegiatan
-          Memantau suhu tubuh dan denyut nadi
-          Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan perawatan
-          Merawat luka post operasi  dengan cara steril.
-          Memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi meliputi tanda REEDA
-          Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina
-          Memerikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
S:
Klien mampu menjelaskan tanda-tanda infeksi
O:
-          Tidak terdapat tanda-tanda REEDA pada klien
-          Kondisi luka dan jahitan epis baik
-          Produksi lochea rubra
-          Tanda vital dalam batas normal TD : 110/70 mmHg    N : 80 x/menit       S : 36,7 o C
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
  Pantau terus tanda-tanda infeksi

Daftar Pustaka 

Doengoes, Marlin E.2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi. Jakarta : EGC

Helen Farrer, 1996. Perawatan Maternitas. Jkarta : EGC

Ida Bagus Gde Manuaba. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB untuk
Pendidikan Bidan : Jakarta EGC

Judi Januadi Endjun.2002. Persalinan Sehat. Puspa Swara

Mansjoer, Arief. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III Jilid I. Jakarta : Media

Asuhan Keperawatan Post Partum Normal

Leave a Reply
Visit Us On TwitterVisit Us On Facebook